某尿毒癥患者，男，體重55Kg，血液透析治療8年，本次透析方案為：貝朗在線血液透析濾過機器，碳酸氫鹽透析液，電導(dǎo)度14.3，貝朗HIPS15血液透析器，透析液流量500ml／min，AVF引血，血流量250ml／min，置換液流量55ml／min透析時間4小時，低分子肝素首劑量4100u，超濾2Kg。透析1.5小時后，患者訴難受，心慌，頭暈，眼發(fā)黑，測血壓79／40mmHg，觸摸內(nèi)瘺震顫減弱。同時地上發(fā)現(xiàn)一灘積水，經(jīng)過仔細(xì)排查為置換液管路和機器接口處未擰緊而滲水。