張某，女，65歲，因“糖尿病腎病，慢性腎功能不全（尿毒癥期），血鉀6.8mmol/L”于2016年6月20日在局部麻醉下行右側(cè)頸內(nèi)靜脈雙腔導(dǎo)管留置術(shù)，術(shù)后開始血液透析治療，由誘導(dǎo)透析逐漸過渡到維持性血液透析，每周三次，每次4小時(shí)。2016年6月29日行左前臂自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)，因自身血管條件差，內(nèi)瘺延遲使用，加強(qiáng)術(shù)后鍛煉，仍使用導(dǎo)管作為血管通路。2015年8月15日，按照導(dǎo)管護(hù)理常規(guī)消毒導(dǎo)管口，回抽封管液后連接管路上機(jī)，透析開始20分鐘后主訴畏寒，寒戰(zhàn)后發(fā)熱，測體溫39.5℃。